Ďalšou časťou MARCHE protokolu je písmeno C ako cirkulácia. Cirkuláciou máme na mysli poruchy krvného obehu a krvácania. Krvný obeh má na starosti distribúciu krvi, cukru, kyslíka a ďalších živín do jednotlivých orgánov a tkanív v ľudskom tele.
V podstate, ak je zranený schopný dýchať, potrebujeme, aby bol krvný obeh funkčný natoľko, aby vedel rozvádzať kyslík do tela.
Aj tento diel bude, podobne ako pri zabezpečení dýchacích ciest, rozdelený na dve časti. V prvej sa budem venovať zabezpečeniu vstupu a tekutinovej resuscitácii a v druhej ostatným aktivitám (ošetrenie ďalších krvácaní a konverzia turniketu).
Circulation - krvný obeh
Najprv sa musíte uistiť, že masívne krvácanie je pod kontrolou. Rozhodne by ste v tomto okamihu nemali byť prekvapení žiadnymi nezabezpečenými vonkajšími masívnymi krvácaniami.
Aby ste získali lepší prehľad o krvácaniach, musíte odhaliť rany a ich okolie. Nezabudnite skontrolovať funkčnosť turniketov, hlavne pokiaľ sa musel urobiť presun, zranený bol na miesto ťahaný, turniket môže byť uvoľnený a tým pádom neplní svoju funkciu.
Ak máte k dispozícii pulzný oxymeter a tlakomer, použite ich pre lepší monitoring stavu zraneného.
Šok spôsobený stratou krvi
Hemoragický šok, podobne ako pneumotorax, sa neudeje v okamihu, ale potrebuje svoj čas na rozvinutie. Ten je daný tým, ako rýchlo a v akom objeme stráca zranený krv.
Hemoragický šok má svoje príznaky na základe ktorých môžete jeho nástup alebo trvanie odhaliť. Príznakov je viacero a nie všetky sú ľahko identifikovateľné v sťažených podmienkach. Taktiež príznaky sa rôznia podľa toho, aký objem krvi zranený už stratil.
Pokiaľ zranený v hemoragickom šoku nie je, ani na základe mechanizmu poranenia a svojich skúseností nepredpokladáte jeho nástup, nemusíte okamžite začínať tekutinovú resuscitáciu (cez IV alebo IO vstup). Nezabudnite, že prostriedkov máte obmedzené množstvo, takže ich môžete ušetriť pre niekoho, kto ich bude naozaj potrebovať.
Fázy a závažnosť
Samotný šok prebieha vo fázach:
- kompenzačná
- dekompenzačná
- inreverzibilná
Podľa závažnosti poznáme:
- ľahký šok
- stredne ťažký
- ťažký
- terminálny
Prácou medika je robiť všetko tak, aby k zbytočným stratám objemu krvi nedošlo! Liečba závažného stavu a náhrada chýbajúceho objemu množstva krvi je oveľa obtiažnejšia ako zabránenie jej straty.
Indikátory hemoragického šoku
Dôležité je vedieť rozlíšiť a podchytiť nástup šoku. V civilných podmienkach a s plným vybavením je to oveľa jednoduchšie ako na bojisku. Tu má vplyv viacero faktorov, ktoré nás obmedzujú:
- počasie
- zlé svetelné podmienky
- prach a špina
- stres
- dynamická zmena situácie…
V rámci postupov TCCC sa obmedzujeme na dva hlavné indikátory hemoragického šoku:
- Znížený stav vedomia (bez indikácie poranenia mozgu)
- Abnormálny radiálny pulz
Čo robiť ako prvé
Ak si zistilI, že zranený je v šoku alebo šok nastupuje, ako prvé musíTE prekontrolovať krvácania. To, čo nechcete je, že budete dopĺňať cez intravenózny alebo intraoseálny vstup tekutiny, a zároveň ich cez neošetrené krvácanie bude zranený strácať.
V tom prípade je postup neúčinný a zároveň prichádzate o drahocenný materiál. Ak je to možné, kontrolu môže urobiť iný vyškolený člen tímu dostupnými prostriedkami, teda turniketmi, gázou, tlakom na ranu… kým si medik pripraví set pre podanie tekutinovej resuscitácie.
Najrýchlejším spôsobom ako dostať tekutinu do krvného obehu je priamo ju doplniť cez intravenózny (IV), prípadne intraoseálny (IO) vstup.
Intravenózny znamená že vstup zavediete do žily. V prípade, že to nie je možné alebo zlyhali iniciálne 3 pokusy, pristúpte radšej k intraoseálnemu vstupu. To znamená, že zavediete vstup priamo do kostnej drene a to do sterna, proximálneho humeru (rameno), prípadne tibie.
Ideálne je nahradiť chýbajúcu krv plnou krvou, tú však väčšinou nie je k dispozícii. Ak však viete aké krvné skupiny majú ostatní členovia tímu, existuje spôsob priamej transfúzie krvi cez transfúznu sadu.
Čo však nosí sú kryštaloidné a koloidné roztoky (aj keď postupne sa od toho upúšťa). Aký je rozdiel medzi týmito dvomi.
Kryštaloidy – majú malé molekuly a preto rýchlo zásobujú vodou a elektrolytmi, ale aj rýchlo z obehu odchádzajú. Asi tretina zostane v krvnom riečisku a 2 tretiny prejdú do medzibunkového priestoru. Na vyrovnanie krvnej straty je treba 3-4násobné množstvo kryštaloidov.
Oproti tomu koloidy sú vysokomolekulárne a udržia tekutinu v krvnom obehu dlhšie.
Základné zásady pri tekutinovej resuscitácii
Snažte sa dosiahnuť aspoň jednu z troch hlavných podmienok. Ak sa to podarí, môžete resuscitáciu zastaviť a šetriť tekutiny pre ďalšieho zraneného. Čiže podávate pokiaľ sa nepodarí:
- vrátiť naspať hmatný radiálny pulz
- dosiahnúť tlak v systole aspoň 80mmHg
- zlepšiť stav vedomia
Nezabudnite, že stav zraneného musíte neustále kontrolovať. Ak sa úspešne podarí dostať zraneného z najhoršieho, priebežne až do času evakuácie monitorujte jeho stav, pretože nechcete, aby opätovne do šoku upadol.
Ak by sa tak stalo, musíte znovu prekontrolovať všetky možné krvácania a začať podávať tekutiny. Logika veci totiž hovorí, že za opätovný nástup šoku pravdepodobne môže neodhalené a neošetrené krvácanie.